Sebagai praktisi Keselamatan dan Kesehatan Kerja, saya selalu melihat kecelakaan bukan hanya dari apa yang terlihat pada saat kejadian, tetapi juga dari sistem yang seharusnya mencegah kejadian tersebut berkembang menjadi lebih buruk.
Pemberitaan mengenai tenggelamnya Virgo Transport 8 di Laut Jawa tentu menimbulkan banyak pertanyaan, salah satunya mengenai kondisi cuaca dan gelombang yang dihadapi kapal. Namun bagi saya, membatasi pembahasan pada kalimat bahwa kapal mengalami kecelakaan karena cuaca buruk justru terlalu sederhana. Cuaca adalah hazard. Pertanyaan keselamatan yang jauh lebih penting adalah apakah sistem pengendalian yang seharusnya melindungi kapal dan penumpangnya mampu bekerja ketika hazard tersebut berubah menjadi kondisi darurat.
Saya tentu tidak ingin mendahului hasil investigasi atau menyimpulkan kegagalan tertentu pada Virgo Transport 8 tanpa bukti yang memadai. Tetapi sebagai praktisi K3, saya melihat ada satu sisi yang perlu menjadi perhatian publik. Kita sering fokus pada bagaimana kecelakaan terjadi, tetapi kurang membahas bagaimana manusia seharusnya diselamatkan ketika kecelakaan sudah terjadi.
Dalam keselamatan, kita tidak boleh berasumsi bahwa semua pencegahan akan selalu berhasil. Karena itu sistem harus dibangun dengan beberapa lapisan perlindungan. Ketika satu lapisan gagal, masih ada lapisan berikutnya. Dalam konteks pelayaran, komunikasi darurat, alarm, emergency drill, informasi keselamatan kepada penumpang, serta kesiapan lifejacket, lifebuoy, liferaft dan sekoci merupakan bagian dari lapisan tersebut.
Hal ini sebenarnya telah lama menjadi perhatian dalam SOLAS, International Convention for the Safety of Life at Sea. SOLAS Chapter III mengatur life-saving appliances and arrangements, termasuk emergency training and drills, operational readiness, maintenance and inspections, muster stations, lifejacket, survival craft serta persyaratan tambahan untuk kapal penumpang dan ro-ro passenger ships.
Artinya, secara prinsip internasional keselamatan penumpang tidak berhenti pada memastikan kapal layak berlayar. Ketika keadaan darurat terjadi, harus ada sistem yang memberi manusia kesempatan untuk bertahan hidup.
Karena itu saya melihat emergency drill bukan sebagai formalitas. Drill adalah cara menguji apakah prosedur yang tertulis benar-benar dapat dijalankan manusia. Dalam keadaan normal, orang dapat membaca instruksi dengan tenang. Tetapi ketika kapal mengalami kemiringan, kepanikan muncul, akses berubah dan orang bergerak bersamaan, perilaku manusia menjadi sangat berbeda.
Pada kondisi tersebut, pertanyaannya bukan lagi apakah prosedurnya tersedia, tetapi apakah orang tahu harus berbuat apa.
Apakah penumpang tahu lokasi muster station, tahu di mana lifejacket berada, memahami cara mengenakannya, mengetahui jalur evakuasi, dan apakah awak mampu mengendalikan situasi ketika kepanikan mulai muncul. Menurut saya, emergency drill harus diperlakukan sebagai simulasi penyelamatan manusia, bukan sekadar kegiatan yang dilakukan karena diwajibkan. SOLAS Chapter III sendiri secara khusus mengatur emergency training and drills serta operational readiness, maintenance and inspections.
Hal lain yang menurut saya sering diremehkan adalah komunikasi dan alarm. Ketika keadaan darurat terjadi, manusia membutuhkan informasi secepat mungkin. Alarm menjadi salah satu sarana untuk memindahkan informasi tersebut dari sistem kepada manusia. Kalau alarm tidak bekerja atau tidak terdengar di area yang seharusnya menerima peringatan, maka waktu untuk bereaksi bisa hilang.
Karena itu, informasi mengenai tidak terdengarnya alarm dalam suatu kejadian, apabila nantinya memang terkonfirmasi oleh investigasi, tidak boleh dianggap sebagai persoalan kecil. Kita perlu bertanya bagaimana kondisi sistem alarm, kapan terakhir diuji, apakah seluruh bagian kapal menerima alarm, apakah terdapat backup, dan bagaimana public address system bekerja.
Bagi saya, alarm tidak cukup sekadar dinyatakan tersedia dalam checklist. Alarm harus benar-benar diuji sebagai bagian dari kesiapan keadaan darurat. IMO sendiri menempatkan general alarm dan public address sebagai bagian dari life-saving arrangements.
Demikian pula dengan komunikasi darurat. Kehilangan komunikasi dapat menjadi persoalan serius karena kemampuan mengirim distress alert dan memberikan posisi kapal sangat menentukan kecepatan respons. SOLAS Chapter IV mengatur Global Maritime Distress and Safety System atau GMDSS, yang dirancang untuk mendukung komunikasi distress, urgency dan safety di laut.
Karena itu, sistem komunikasi keselamatan harus dipikirkan sebagai sistem yang memiliki ketahanan terhadap kegagalan. Ketika satu perangkat gagal, harus ada mekanisme lain yang tetap memungkinkan kapal meminta pertolongan dan memungkinkan pihak penyelamat mengetahui kondisi serta lokasinya.
Tetapi alat komunikasi dan alarm yang canggih tidak akan banyak membantu jika manusia tidak tahu bagaimana meresponsnya. Di sinilah human factor menjadi sangat penting.
Saya tidak setuju dengan budaya keselamatan yang terlalu mudah menunjuk manusia sebagai penyebab ketika sesuatu berjalan tidak sesuai harapan. Dalam keadaan darurat, manusia dapat mengalami kepanikan, kebingungan, information overload dan keterlambatan mengambil keputusan. Karena itu sistem keselamatan harus dirancang dengan mempertimbangkan kondisi tersebut.
Kalau kita berharap penumpang yang tidak memiliki pengalaman pelayaran dapat langsung bertindak sempurna ketika kapal mengalami keadaan darurat, menurut saya itu terlalu optimistis. Penumpang adalah pengguna transportasi, bukan personel emergency response.
Karena itu, sistem keselamatan di atas kapal harus membantu mereka mengambil keputusan dengan sesedikit mungkin kebingungan. Poster keselamatan, safety sign, peta jalur evakuasi, informasi muster station dan instruksi penggunaan lifejacket bukan sekadar hiasan di dinding. Semuanya adalah bagian dari komunikasi keselamatan kepada manusia. Penumpang yang baru pertama kali naik kapal harus dapat mengenali informasi dasar tersebut sebelum keadaan darurat terjadi. Pendekatan ini juga sejalan dengan SOLAS Chapter III yang mengatur passenger information, muster stations dan instruksi keadaan darurat.
Kemudian ada satu pertanyaan yang menurut saya tidak boleh hilang dari evaluasi setelah kecelakaan seperti ini. Apakah seluruh peralatan penyelamatan benar-benar siap digunakan saat dibutuhkan.
Lifejacket, lifebuoy, liferaft dan sekoci bukan sekadar daftar peralatan yang harus tersedia di atas kapal. Semuanya merupakan bagian penting dari pertahanan terakhir ketika pengendalian sebelumnya tidak lagi mampu mencegah kecelakaan. SOLAS mewajibkan life-saving appliances, sementara LSA Code memberikan persyaratan teknis mengenai pengujian, pemeliharaan, pencatatan dan kesiapan berbagai alat keselamatan tersebut.
Menurut saya, prinsipnya sederhana. Jangan hanya bertanya apakah alatnya ada. Tanyakan apakah alatnya siap digunakan, mudah ditemukan, mudah diakses, kondisinya memenuhi persyaratan dan orang yang akan menggunakannya tahu bagaimana cara menggunakannya. Dalam keadaan darurat, tidak ada kesempatan kedua untuk trial and error.
Dari seluruh pembahasan ini, saya melihat persoalan yang lebih besar. Kita sering berbicara mengenai keselamatan dengan pendekatan pencegahan, seolah-olah keselamatan berhasil ketika kecelakaan tidak terjadi. Padahal sistem keselamatan yang matang harus memiliki dua kemampuan sekaligus, yaitu mencegah kecelakaan dan membatasi konsekuensi ketika kecelakaan tetap terjadi.
Dalam istilah sederhana, keselamatan bukan hanya prevention, tetapi juga preparedness dan response.
Cuaca buruk mungkin tidak selalu dapat dihindari. Gelombang tinggi tidak dapat kita kendalikan. Kondisi tak terduga mungkin tetap muncul. Tetapi keputusan operasional, kesiapan alarm, komunikasi darurat, emergency drill, informasi keselamatan, kesiapan life-saving appliances dan kemampuan manusia untuk merespons adalah hal-hal yang dapat dibangun, diuji dan diperbaiki.
Karena itu, bagi saya, pelajaran dari tragedi seperti ini seharusnya tidak berhenti pada pertanyaan siapa yang salah atau apa penyebab tunggalnya.
Kita harus bertanya lebih jauh. Ketika kapal mulai berada dalam kondisi darurat, apakah alarm bekerja, apakah informasi sampai kepada penumpang, apakah penumpang tahu harus menuju ke mana, apakah awak siap mengendalikan situasi, apakah lifejacket, lifebuoy, liferaft dan sekoci benar-benar siap, apakah komunikasi darurat dapat digunakan, apakah prosedur yang tertulis benar-benar pernah diuji dalam latihan, dan yang paling penting, apakah seluruh lapisan keselamatan itu mampu bekerja sebagai satu sistem.
Menurut saya, inilah cara kita seharusnya belajar dari sebuah kecelakaan. Bukan dengan buru-buru mencari satu faktor untuk dijadikan kambing hitam, melainkan dengan mencari barrier keselamatan mana yang gagal, mengapa barrier tersebut gagal dan apa yang harus diperbaiki agar kegagalan yang sama tidak kembali menempatkan manusia dalam risiko.
Pada akhirnya, ukuran keselamatan bukan hanya seberapa baik kita mencegah kapal mengalami kecelakaan. Ukuran yang lebih manusiawi adalah seberapa baik sistem memberi manusia kesempatan untuk tetap hidup ketika kecelakaan sudah terjadi.
